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養豬場名稱：(必填) 註：污染者名稱可填寫工地名稱、工廠名稱、店家名稱或車號等。

養豬場電話：

養豬場負責人：

是否有指定到場稽查時間：是否

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地址：

巷弄號樓

地段：

號

地址備註：

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